ママタクシー 利用登録フォーム

ママタクシーご利用の際は、下記の登録フォームにご入力いただき、免責事項の内容を確認の上ご登録ください。
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成長タクシー(017-763-1221)までお電話ください。

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例:成長 太郎

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  2. 市区町村
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  4. ※里帰りのお客様などは○○○様方を入れてください。


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例:017-763-1221

かかりつけの病院
  1.  病院名
  2. 電話番号 例:017-763-1221
出産予定日

例:2015-12-24

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陣痛時お客様の電話番号、又はご実家の電話番号を登録しますと迅速に配車できます。

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例:成長 太郎

フリガナ

例:ナリチョウ タロウ

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  4. ※里帰りのお客様などは○○○様方を入れてください。


ご実家の電話番号

例:017-763-1221

※017の固定電話をご入力ください。ない場合は、無記入でかまいません。

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例:成長 太郎

フリガナ

例:ナリチョウ タロウ

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必須連絡のつく電話番号

例:017-763-1221

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